Termin 6 – OSCE

Lungmedicin

Lungstatus (vt12-vt17)

”Patienten söker hälsocentralen pga andfåddhet. Gör enbart lungstatus.

Diktera sedan din sammanfattning av lungstatus-fynden som en journalanteckning i Status under rubrik Lungor.”

Intressanta filmer på Moodle för detta område:

– Sök i Umuplay på ”Lungstatus” och se ”Lungstatus del 1” under T6 Lungmedicin och allergologi. (Det finns ingen del 2)

Information PEF-mätning (vt14-ht15)

”En aldrig-rökande patient besväras ibland av andnöd och pip i bröstet i samband med träning och måste då ta det lugnt. Kan även få hosta, ibland med slem. Patienten har nu sökt på hälsocentralen och som del i utredningen ska patienten föra en PEF-kurva hemma.

Uppgift: Instruera först patienten hur en PEF-mätning går till. Låt sedan patienten blåsa PEF och se till att det blir korrekt utfört.

Instruera patienten hur PEF-kurvan ska registreras hemma, för att kunna ge en tydlig diagnostisk information. Förklara också bakgrunden till varför en PEF-kurva är viktig i detta fall.”

Här länkar Vi en PEF-kurva: https://viss.nu/Global/Bilagor/astma/PEF_kurva.pdf

Spirometri-tolkning 1 (vt13-ht13)

Exempel på dörrinformation saknas.

Exempelvis FEV% före test 69%, FEV1 mindre än förväntat. Reversibilitetstest visar 12% förbättring och 0,2L förbättring i FEV1. Ställ diagnos och berätta för patienten. Ordinera och informera även om läkemedel du vill sätta in.

Internetmedicin om spirometri: https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=886

Annan bra hemsida (beskriver reversibilitets-test för KOL/astma bättre): https://distriktslakare.com/spirometri-tolkning/

(OBS – man har tagit bort att patienter >65 år behöver ha <65 i FEV% för diagnosen KOL. Nu är 70 % (0,7) efter bronkdilarerare gränsen oavsett ålder)

Spirometri-tolkning 2 (ht16)

Exempel på dörr-information saknas.

Exempelvis lätt förhöjd FEV% jämfört förväntat, kurva med snabbt avtagande form (se här: https://www.viss.nu/Global/Blanketter/Spirometri_lathund_2014.pdf)

Astma-anamnes (vt12-ht16-ht18)

Du träffar en patient på din mottagning under frågeställningen astma. Ställ de riktade anamnesfrågor som behövs i utredningen av en misstänkt astma. Status ingår inte i uppgiften.

Intressanta filmer på Moodle för detta område:

– Sök i Umuplay på ”Astmadiagnostik” och se filmen med samma namn under T6 Lungmedicin och allergologi.

Akut andningsproblem (vt15)

”Patienten är inneliggande på sjukhuset sedan igår för utredning av oklar andfåddhet. Man beslutar att göra en CT-angio för att utesluta lungemboli. Patienten har precis kommit tillbaka till vårdavdelning efter CT och börjar nu plötsligt må dåligt. Ansvarig sjuksköterska ber dig snabbt komma in på salen i egenskap av avdelningsläkare.

Din uppgift är att inhämta relevant information om patientens tillstånd och ordinera lämplig akutbehandling utifrån detta. I rummet möter du patienten och en sjuksköterska. (Du skall inte göra någon ytterligare undersökning av patienten.)”

Exempel på ordinationer (OBS! Bör dubbelkollas)

Adrenalin – 0,5 mg im (var 5-10:e min kan det ges)
Syrgas >5 l/min på mask
1 l Ringer-Acetat med högt flöde (närmare bestämt 20 ml/kg kroppsvikt som bolus med övertrycksmanchett)
Bricanyl – 0,5 mg subkutant. Kan upprepas, hjärtfrekvensen styr. (Detta har ev. ändrats, se länkar nedan. Framkommer där 5 mg ventoline/4-6 doser egen inhalator)
Kortison – om per os 10 tabletter Betapred på 0,5 mg som löses i vatten alt Betapred 4 mg iv
Antihistamin – Aerius 2 tabletter = 10 mg, alt om iv = Tavegyl 1-2 mg.

Se behandlingsrekommendationer här:

https://www.sffa.nu/wp-content/uploads/2015/12/Anafylaxi_sept_2015.pdf

https://lakemedelsboken.se/kapitel/akutmedicin/anafylaxi.html

– Intressanta filmer på Moodle för detta område:

– Sök på ”Astmabehandling” och se filmen med samma namn under T6 Lungmedicin och allergologi. (akut efter 12 min 25s)

Akut astma (ht15)

”Du jobbar på akutmottagningen. En universitetsstudent med känd astma söker akut. Patienten har i samband med en förkylning haft tungt med andningen sedan tre dygn och har inte sovit så mycket de senaste två nätterna. Har behövt ta Bricanyl ofta.

Den erfarna sjuksköterskan på akuten har träffat och bedömt patienten och du behöver agera direkt.

Ordinera adekvat akutbehandling och följ upp effekten. Du behöver inte göra status.”

Exempel på ordinationer (OBS! Bör dubbelkollas)

– Fri venväg – Bronkdilaterande: Combivent = 2,5 mg Ventoline (kortverkande B2) + 0,5 mg atrovent (antikolinerg) – måste pga lägre dos Ventolin ev. upprepas mer. Ventoline 5-10 mg + Atrovent 0,5 mg. Tas i en dos på neubulisator tsm med syrgas 4-6 l, tills sat >90%. Om det ej verkat inom 10-15 min kan detta upprepas.

Om otillräcklig effekt av upprepade combivent eller om pat vid ankomst är jättedålig – ge bricanyl 0,5 mg antingen sc eller ge utspätt till 10 ml i.v. i 2-3 min. Kan upprepas. Sätt ett rimligt individuellt pulstak för hur mycket man kan ge, kan få för hög puls.

Teofyllamin 23 mg/ml – 10 ml iv (eller 6 mg/kg kroppsvikt), max 1 ml/min. Risk för hypotoni, arytmi, kramper. Om pat redan står på teofyllamin eller har hjärtsvikt eller är liten kan man ge 5 ml. Kan senare på avd ges som 20 ml dropp långsamt (går att kolla upp exakt i senare skede hur)

– Anti-inflammatoriskt: Betapred 0,5 mg 8-12 tabletter direkt (dvs 4-8 mg, initialt 4). Om patient är för dålig för per os: Betapred 4 mg i.v. eller solucortef.

Sedan tas 5 st Betapred 0,5 mg/dag i 7 dagar för att undvika allvarlig senreaktion.

Obligat med återbesök på 4-6v.

– Intressanta filmer på Moodle för detta område:

– Sök på ”Astmabehandling” och se filmen med samma namn under T6 Lungmedicin och allergologi. (akut efter 12 min 25s)

Allergisk rhinit/allergi-anames (ht12-vt15)

”En patient söker pga nästäppa hos dig på hälsocentralen i slutet av maj månad. Patienten undrar om det kan vara allergi.

Din uppgift är att:

Ställa riktade och relevanta frågor då du misstänker hösnuva.
Förklara din arbetsdiagnos för patienten.
Förklara och motivera om ytterligare utredning behövs eller inte.

(Du skall inte utföra status.) ”

Denna mall har varierat, här är saker som tidigare funnits med:

Ögonsymtom = klåda, röda ögon
Nässymtom = nästäppa, rinnsnuva, nysningar
Agens = pollen – björk & gräs, pälsdjur, kvalster
Frågar om årstidsvariation
Paraallergi = nötter, stenfrukter (t.ex. persika, nektarin), kärnfrukter (t.ex. äpple)
Frågar om lindrande faktorer (undvikande av allergen, antihistamin)

Anamnes – Dyspné (ht12)

Exempel på dörr-information saknas.

KOL-anamnes (ht13)

Exempel på dörrinformation saknas.

T.ex. patienten söker och undrar om hen har KOL.

Kommentar:

Kronisk bronkit definieras som hosta och sputum-produktion under minst 3 månader per år, under minst två på varandra följande år.

KOL – info om sjukdomen (ht14)

Exempel på dörrinformation saknas för denna station T6 ht14.

Däremot kom den på OSCE för T8 ht16, med denna dörr-information (samt den nedre bedömningsmallen):

”Du träffar en 58-årig patient på hälsocentralen. Patienten är rökare och har haft i stort sett dagliga luftvägsbesvär sedan några år. Spirometri ger diagnosen KOL. FEV1 efter bronkdilatation är 66 % av förväntat värde, dvs KOL stadium 2. Uppgift: Du ska ge relevant information relaterat till svårighetsgraden av sjukdomen till denna patient som har nydiagnostiserad KOL. Du behöver inte ge information om/ordinera läkemedel. Du behöver inte ta ytterligare anamnes.”

Internetmedicin om KOL: https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=231

Här är gamla spirometriska klassifikationen från KOL (som gäller för ovan mallar): https://icd.internetmedicin.se/fakta/KOL

GOLD-klassifikation fr 2017 (alltså ny klassifikation av KOL, används även vid behandlingsval):

A – Låg risk – mindre symtom (FEV1 50% av förväntat eller mer)
B – Låg risk – mer symtom (FEV1 50% av förväntat eller mer)
C – Hög risk – mindre symtom (FEV1 <50% av förväntat)
D – Hög risk – mer symtom (FEV1 <50% av förväntat)

Symtomskattning görs med frågeformulär:

mMRC (2p eller mer för betydande symtom)
CAT (10p eller mer för betydande symtom)
CCQ (1,0 eller mer för betydande symtom)

KOL – info om läkemedel (vt16-vt17)

”Du träffar en före detta rökare som nyligen gjort en spirometri som visar att hen har KOL stadium 2. Patienten har de senaste två åren haft frekventa exacerbationer. Det som besvärar patienten allra mest är andfåddhet vid promenader.

Du vill sätta in behandling med tre olika läkemedel:

långverkande antikolinergikum i inhalationsform (LAMA)
långverkande beta-2-stimulerare i inhalationsform (LABA)
inhalationskortison (ICS).

Din uppgift:

Berätta för patienten att hen har KOL.
Berätta för patienten om de respektive läkemedlen (LAMA/LABA/ICS) a. Ska medicinen tas dagligen eller vid behov? (Doser ej nödvändigt) b. Vilken effekt har läkemedlet? c. Vilken/vilka är de vanligaste biverkningarna på respektive preparat?

Ytterligare anamnestagande, statustagande eller information om KOL ingår inte i uppgiften.”

KOL – behandling, instruktioner (vt17)

Exempel på dörr-information saknas.

Intressanta filmer på Moodle för detta område:

– Sök i Umuplay på ”inhalatorer” och se ”Intro och pulverinhalatorer inklusive namn på inhalatoreroch extra intro” under T6 Lungmedicin.”

LAMA – Spiriva, Eklira (substansnamnet slutar ofta på -pium eller -bromid)
LABA – Onbrez, Oxis, Formatris (substansnamnet slutar ofta på -ol)
ICS – Pulmicort, Giona (substansnamnet är ofta budesonid)
Kortverkande B2-agonister – Ventoline, Bricanyl, Buventol, Airomir m.fl.

Blodgas – utförande (vt15)

”I rummet finns en artärgasattrapp, utrustning för artärgasprovtagning och en person som fungerar både som patient och som medhjälpare med attrappen.

Din uppgift är följande:
– Gör Allens test på patienten. – Förbered sedan det du behöver inför artärblodgastagningen. – Genomför provtagningen på attrappen på ett korrekt sätt. Betrakta attrappen som din patients arm.

(Patienten/medhjälparen assisterar med pumpning, så att attrappen ”får” palpabel puls.) Tala hela tiden om vad du gör så att examinatorn inte missar något av det. Lämna sprutan vid attrappen när du är klar.”

Allens test: https://www.youtube.com/watch?v=UyU_JVhvEN0

Här ett exempel på hur det går till (här brukar vi dock inte bedöva innan): https://www.youtube.com/watch?v=0BSv4iN8T2E

Blodgas-tolkning (vt12-ht12)

”En turist, ej känd på sjukhuset, en man i övre medelåldern kommer svårt medtagen till akutmottagningen. Av de prover du tar finns blodgas som visar följande resultat:

p O2 = 9,8 (normalvärde 10-15) kPa
pCO2 = 2,4 (normalvärde 4,5-5,5) kPa
pH = 7,0 (normalvärde 7,38-7,42)
Base Excess (BE) = -19 (normalvärde -2 – +2)”

Kardiologi

Hjärtstatus (vt12-ht15)

”Genomför en korrekt fysikalisk hjärtundersökning med systematisk auskultation/palpation. Nedanstående punkter skall besvaras: 1. Beskriv hjärtrytmen (oregelbunden eller regelbunden) 2. Beskriv eventuellt avvikande fynd.

Ange ett rimligt diagnosförslag avs. biljud, alternativt normala auskultations-fynd.”

OBS! Ht14 var denna station på Harvey-docka. Pat kunde då ha förmaksflimmer, AS/MI, carotisstenos som diagnos.

OBS2! Palpation av radialis samtidigt som auskultation av hjärtat.

Internetmedicin om blåsljud: https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=212

Anamnes – bröstsmärta/angina (vt12-ht15)

”I rummet finns en medelålders person som söker pga. av bröstsmärta.

Du skall ta en anamnes på bröstsmärtesymtomen för att kunna göra en detaljerad beskrivning av just detta symtom.”

Koppla EKG (ht13-vt14)

Exempel på dörr-information saknas.

Så här kopplar man ett EKG: https://www.vardhandboken.se/Texter/EKG/Tillvagagangssatt/

Rapport EKG-patient (ht16)

Exempel på dörr-information saknas.

Man verkar få läsa om en patient på dörrinfon (och förhoppningsvis inne på rummet också…), och sedan ska man med SBAR överrapportera till någon annan, SAMT tolka EKG:t.

EKG-definition NSTEMI (från Klinisk EKG-diagnostik 2.0):

ST-sänkningar (i J-punkt + 60 ms) på minst 0,5 mm, i minst 2 angränsande avledningar och/eller
T-negativiseringar på minst 1 mm i minst 2 angränsande avledningar
Dessutom ofta dynamiska förändringar av ST-T-morfologi över tid

Internetmedicin om handläggning NSTEMI: https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1081

Internetmedicin – exempel på EKGn vid olika infarkter (klicka på rubrikerna): https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1236

Länk om SBAR: https://www.vardhandboken.se/Texter/Teamarbete-och-kommunikation/Situation-Bakgrund-Aktuell-bedomning-Rekommendation—SBAR/

EKG-definition STEMI (från Klinisk EKG-diagnostik 2.0):

ST-höjning i J-punkten (punkt för övergång QRS-ST) i 2 angränsande avledningar med:
Minst 2 mm höjning hos män respektive minst 1,5 mm höjning hos kvinnor i V2-V3 eller
Minst 1 mm höjning i övriga avledningar, för båda kön

Internetmedicin om handläggning STEMI – kan vara bra att kolla också: https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1085#sc107763

Anamnes – hjärtsvikt (ht13)

Exempel på dörr-information saknas.

Exempelvis: Successiv dyspnéutveckling. Ta en anamnes inriktad på hjärtsvikt. Ange NYHA-klass.

Intressanta filmer på Moodle för detta område:

– Sök i Umuplay på ”Hjärtsvikt” och se ”Hjärtsvikt del 1!” (se ffa symtom i början och NYHA efter 8 min 35s) under T6 Kardiologi:

NYHA I – Nedsatt hjärtfunktion utan symtom.

NYHA II – Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet endast vid uttalad fysisk aktivitet.

NYHA III – Måttlig hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet vid lätt till måttlig fysisk aktivitet. Delas upp i IIIa och IIIb beroende på om patienten klarar av att gå > 200 m på planmark utan besvär eller inte.

NYHA IV – Svår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet redan i vila. Symtomökning vid minsta ansträngning. Patienten är oftast sängbunden.

Hjärt-EKO (vt16) OBS! EKO:t saknas.

”Anders, 53 år, har via stafettläkare på hälsocentralen remitterats till medicinmottagningen för undersökning Ultraljud hjärta

Ur anamnesen framgår en tilltagande andfåddhet, framförallt under arbete. Ingen hypertoni och ingen ischemisk sjukdom. EKG visar normal sinusrytm, möjlig förstoring av vänster förmak och T-vågsförändringar. Vid auskultation har hörts ett systoliskt blåsljud.

Pro-BNP ligger på 2464. Längd 180 cm, vikt 80 kg = BSA 2

Din uppgift på denna station blir att granska ultraljudet, leta efter eventuella patologiska fynd, samt besvara de två frågor som är kopplade till undersökningen.

På efterföljande station förväntas du sedan vid ett mottagningsbesök informera patienten om EKO-fynden och fortsatt handläggning. Du får därför göra stödanteckningar under din granskning.

* Två frågor som ej finns, ställdes – att svara på utifrån EKO:t*.

Det enda som stod i hela svarsmallen var: ’Fråga 1’ och ’Fråga 2’ – inga svar.

Allmänna kommentarer om UL hjärta/EKO (bör dubbelkollas):

Aortastenos – kolla t.ex. Vmax över klaffen vid olika grad av stenos här (i tabell): https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=6006#sc105808 .

Aortaklaffen är normalt tricuspid och >2 cm stor. Vanligaste avvikelse och vanlig orsak till aortastenos = bicuspid klaff.

Kolla klaffars rörlighet och tjocklek/attenuering (kalcifiering = vitare)

Klaffinsufficienser – läckage visualiseras med färgdoppler. Rött = riktning mot dopplern (tänk att det blir varmare när man kommer närmre), blått = ifrån dopplern.

Dimensioner hjärtrum…

M-mode kan visa tunt/mindre rörligt parti t.ex. i vänster kammares vägg efter infarkt.

Normal ejektionsfraktion (EF) är >55 % – kan ha hjärtsvikt med eller utan bevarad EF.

E/A-kvoten över mitralklaffen visar på diastolisk funktion i vä kammare – hur bra den fylls med blod i diastole. Normalt är E > A. Annars – diastolisk dysfunktion i vä kammare.

BSA = beräknad kroppsyta, utifrån längd och vikt. Uttrycks i kvadratmeter.

Hjärt-EKO – fortsättning. (vt16)

”Anders, 53 år, har via stafettläkare på hälsocentralen remitterats till medicinmottagningen för undersökning Ultraljud hjärta.

Pro-BNP ligger på 2464. Längd 180 cm, vikt 80 kg = BSA 2

Vid förnyad auskultation hör du ett strävt systoliskt blåsljud över I2 dx med fortledning mot carotiderna.

Du har tidigare granskat ultraljudet.

Din uppgift på denna station blir att informera patienten om ultraljudsresultatet, diagnos, aktuell NYHA-klass samt vilket behandlingsalternativ som kan vara aktuellt för patienten. För att klara stationen kan kompletterande anamnes-frågor behöva ställas.”

Anamnes, EKG och EKO (vt17)

Exempel på dörr-information saknas.

Exempelvis: Patient söker för andfåddhet. Anamnes (för orsak), tolka EKO och EKG samt ange diagnos (inkl. orsaker till diagnosen).

Arbetsprov (ht14-vt15)

”Patienten Olle, 62 år, sökte akuten för övergående bröstsmärtor på kvällen för två dagar sedan, och blev då inlagd på medicinavdelning för hjärtobservation.

Blodprover: Troponin T HS vid inläggning: 10. Troponin T HS morgonen efter inläggning: 9.

På ronden igår beslutades att patienten skulle göra arbetsprov och om detta såg bra ut kommer han han skrivas ut och åka hem.

Nu har arbetsprovet gjorts och sjuksköterskan kommer med resultatet av detta till dig och säger: ”Kan du snabbt kolla om detta är okej? Patientens taxi är här nu och han vill åka.”

Din uppgift blir att granska arbetsprovet efter eventuella patologiska fynd, informera patienten om resultatet och ge besked om han kan åka hem eller bör stanna för vidare undersökningar.

Du ska muntligen motivera ditt beslut för patienten och sammanfatta patientens symptom och arbetsprov till en klinisk diagnos.”

Tilläggskommentarer (OBS! Kan behöva dubbelkollas):

Koronarinsuff-reaktion:

ST-sänkningar mäts i J-60-punkten och jämförs med PQ-sträckans sista del
Avledning V4-V6 är mest känsliga för ischemi och visar oftast ST-sänkningar, men sänkning i -aVR = stark prediktor för flerkärlssjuka
De ST-sänkningar som är patologiska är antingen horisontella eller nedåtsluttande (till skillnad från de uppåtkonkava/uppåtsluttande som ffa kvinnor kan ha fysiologiskt). De ska finnas i minst 2 angränsande avledningar och gränsen för sänkning = 1 mm.
De fysiologiska ST-sänkningarna förekommer bara i hög frekvens, de patologiska även i låg. De fysiologiska normaliseras också fort efter avslutad fysisk aktivitet.
ST-höjningar = DÅLIGT, transmural ischemi! Arytmier = Dåligt. AVBRYT!
ST-T-förändringar (sänkning/inverterad T-våg) som normaliseras under arbetsprov = betydande kranskärlsjuka.

Patologisk bt-utveckling – normalt ska bt stiga vid ansträngning, till över 140 mmHg. Om bt antingen först går upp och sen sjunker eller successivt sjunker med ökad belastning så är det patologiskt. Om bt faller >10 mmHg kan man behöva avbryta test.

Subjektiva besvär som bedöms:

Symtom som ex bröstsmärta? Dyspné? Bentrötthet? Ansträngningsgrad? Symtom graderas 0-10
Fråga om dessa symtom liknar tidigare upplevda symtom

Angiologi/stroke

AKUT-test (vt13-ht16)

Exempel på dörr-information saknas.

Trombolys om <4,5 sedan debut och inga kontraindikationer – Internetmedicin om Stroke: https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=323

Utskrivning TIA (ht16)

Exempel på dörr-information saknas.

Exempelvis: En patient som har haft en TIA ska skrivas ut. Patienten undrar om hen ska ha behandling. Troligtvis framkommer patientens riskprofil i dörr-infon – ev. ej hypertoni, normala blodfetter, normalt p-glukos vid upprepade provtagningar, ej rökare, carotis och hjärta u.a. m.m.x

För sekundärprofylaktisk behandling efter TIA, se t.ex. Internetmedicin: https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=6008

Vore ju rimligt med Trombyl/Klopidogrel efter TIA även om man inte sett riskfaktorer…? https://lakemedelsboken.se/kapitel/hjarta-karl/cerebrovaskulara_sjukdomar.html#e6_47

Tolkning – DT hjärna (vt12)

Svar (grundarens – hör av dig om du är av annan uppfattning): Ev. insula (alt. basala ganglierna), oavsett vilket – vänstersidig hemipares (kontralaterala symtom, vi ser bilden från pats fötter)

Allmänmedicin (eller ospecificerat)

Blodtrycksmätning (vt12-ht15)

”Du skall ta BT på patienten på ett korrekt sätt. Patienten hade vid förra mätningen ett gränsblodtryck, lika i båda armarna.”

Ortostatiskt blodtryck (vt14-vt17)

”Din uppgift är att ta ett ortostatiskt blodtryck på en patient. Det förutsätts att patienten har haft tillräcklig vila när du kommer in på rummet.”

Anamnes – hypertoni (vt12-ht13)

Exempel på dörr-information saknas.

Arteriell hypertoni/njure (ht14-ht16)

”Du är på akuten. Vårdcentralen har aviserat att de har skickat en patient som nu på VC hade ett blodtryck på 220/100. I rummet finns en 26-årig man, ca 185 cm lång, normalviktig, välvårdad.

Du har fått besked att blodtrycket ligger på 240/110 mmHg på både höger och vänster arm. Patienten har en lapp med sig från HC med resultat av urinstickan med +++ på protein och ++ på blod, i övrigt u.a.

Din uppgift: Du skall ta en anamnes för att kunna ställa en arbetsdiagnos innan du lägger patienten på avdelningen.

Sjuksköterskan har lagt upp provpaket ”akuten” (natrium, kalium, kreatinin, urea, CRP, blodstatus, glukos i blodet samt urinsticka) och undrar om du vill lägga till ytterligare blod- eller urinprover.

Sedan vill hon veta om det ska ges någon behandling till patienten för blodtrycket och om ja, vad hon i så fall skall ge.”

Exempel på ordination: Felodipin 10 mg

Kontroll efter hemblodtryck (ht16)

Exempel på dörr-information saknas.

Kardiovaskulär riskbedöming (vt15)

”39-årig kvinna. Aldrig rökt. Ingen hereditet för hjärt-kärlsjukdom, förutom hypertoni hos modern. Blodtrycksmätningar hos distriktsköterskan, medeltryck 142/87 (medel av de fyra senaste blodtrycken). Hemblodtrycksmätning vid sex tillfällen på adekvat sätt ger samma blodtrycksvärde.

EKG visar frekventa SVES i övr ua. BMI 24,2. fP-glukos 4,5 mmol/L. HbA1c 35. Blodstatus, thyroideastatus, kalciumvärde, kalium, natrium, kreatinin inkl. eGFR, lipidstatus, urinprov – samtliga helt ua.

Din uppgift är nu att;

Göra en rimlig bedömning av hjärt-kärlrisken för denna patient.
Informera patienten på ett adekvat sätt om din bedömning.
Tillsammans med patienten planera fortsatta åtgärder för att minska risken för hjärt-kärlsjukdom och planera uppföljning.

Klinisk undersökning ingår ej i uppgiften.”

Tilläggskommentarer (OBS! Kan behöva dubbelkollas)

Ev. utgår de från denna, som vi fått under Allmänmedicin/PU-kursen:

Riskfaktorer = Manligt kön, hög ålder, rökning, dyslipidemi (totalkolesterol >4,9 mmol/L och/eller LDL >3,0 mmol/L och/eller HDL <1,0 mmol/L [män] eller < 1,2 mmol/L [kvinnor] och/eller triglycerider > 1,7 mmol/L), nedsatt glukostolerans, obesitas, ärftlighet för förtida hjärt-kärlsjukdom <55åå,

Organpåverkan = tecken på ökad artärstelhet, vänsterkammarhypertrofi, mikroalbuminuri,

Njursjukdom (CKD3: GFR 30-60, CKD 4-5: GFR <30)

Anamnes – huvudvärk (ht15)

”- På denna station möter du en patient i 25-årsåldern som fått en bokad tid hos dig på hälsocentralen. Du träffar patienten för att göra en inledande bedömning – Angiven sökorsak i tidboken är Huvudvärk.

Uppgiften är att ta adekvat anamnes utifrån vad patienten berättar och att ge patienten din sammanfattande bedömning utifrån anamnesen.

Klinisk undersökning (status), planering av eventuell utredning eller behandling ingår inte i uppgiften.”

Här är några diff-diagnoser: Spänningshuvudvärk, migrän, sömnapné, trigeminusneuralgi, temporalisarterit, läkemedelsbiverkan, alkoholism, hortons huvudvärk, hjärntumör, hjärnblödning, centralven-/sinustrombos, glaukom/annan ögonorsak, meningit/encephalit

Läs mer t.ex. här: https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=250

Status – Perifera pulsar (vt13-ht16)

”Du befinner dig på en vårdcentral, där en patient söker pga vadkramper i samband med promenader. I sådana fall ska bl.a. perifera pulsar undersökas.

Din uppgift på den här stationen är att palpera perifera pulsar, dock ej femoralispulsarna. Du skall genomföra palpationen och sedan informera bedömaren om dina fynd, inkl pulsfrekvens och rytm.”

DVT – anamnes/status/åtgärder (vt16)

”Du träffar en patient som söker för hastigt påkommen smärta, rodnad och upplevd svullnad i ena vaden.

Din uppgift är att efter du tagit anamnes och gjort status föreslå lämplig(a) åtgärd(er).”

Det borde stå att man ska göra UL/flebografi. D-dimer brukar tas vid låg klinisk misstanke om DVT, om då positivt kan man göra UL/flebografi. Se algoritm här: https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1206

Här är internetmedicins DVT-score: https://icd.internetmedicin.se/tolkning/DVT

DVT – anamnes (ht16)

Exempel på dörr-information saknas.

Exempelvis: Ung kvinna där det inte framkommer några riskfaktorer för trombos? Handläggning.

Info – Waran (ht14)

Exempel på dörrinformation saknas.

Tilläggskommentarer (OBS! Kan behöva dubbelkollas):

Warans verkningsmekanism = K-vitamin-antagonist. K-vitamin behövs för att bilda vissa av de proteiner i blodet som gör att blodet kan levra sig (vilket det gör i en oönskad situation när man får en propp). Genom att hindra K-vitamin från att göra detta minskar man blodets levringsförmåga.
Livslång behandling
Vissa läkemedel och naturpreparat, t.ex. vissa antibiotikum eller Johannesört – receptfria sömntabletter, kan öka eller minska waranets effekt eller koncentration, därför är det viktigt att du endast tar de läkemedel som skrivs ut av läkare med vetskap om din Waranbehandling.
Kost – ex jordgubbar, broccoli, kål av olika slag innehåller mycket k-vitamin – motverkar Warans effekt.
Graviditet – kan ge missbildning och fosterdöd, ska ej ätas då. LMWH-sprutor istället (t.ex. fragmin/innohep)
Initial dosering – Dag 1: 2-4 Waran tabletter, beroende på patientens t.ex. vikt, ålder och allmäntillstånd etc. Dag 2: 2-3 tabletter. Dag 3: Preliminär underhållsdos, vilken bedöms med ledning av initialdosens effekt på PK-INR dag 3.

Anamnes – Anemi (vt12-vt17)

”På din öppenvårdsmottagning söker en 34-årig tidigare frisk kvinna för att hon inte mår bra. Du får ett blodstatus som visar Hb 73 g/L, MCV 76, MCHC 296, RDW 16, LPK 6.0 och TPK 250.

Uppgiften är värdera patientens symptom av anemin och ta ställning till om du själv ska ombesörja ytterligare undersökningar för att fastställa orsaken till anemin alternativt om patienten ska akut remitteras till sjukhuset för blodtransfusion.”

Symtomens duration – säger något om hur snabbt det bör åtgärdas. Om kort duration har kroppen inte hunnit anpassa sig, mer akut.

Anamnes – Blödning (ht12)

Exempel på dörr-information saknas.

Exempelvis: Någonting med oförklarliga blåmärken. Anamnes + föreslå ett blodprov/utredning.

Anamnes – Patol. leverprover (vt13-vt15)

”Anna 56 år kommer på remiss från vårdcentralen på grund av lätt förhöjda transaminaser (ASAT 2.6 och ALAT 3.3). Du ska nu ta en anamnes utifrån dessa prover.”

Anamnes – demens/geriatrik (ht15-vt17)

Du befinner dig på distriktsläkarmottagningen, du ska ta emot en patient som kommer med misstanke om demensutveckling:

Kontaktorsak: Demensutveckling?

Kliniska Upplysningar: 75-årig patient som söker på anmodan av anhöriga. Det är lite oklart vad som varit problemet, men anhöriga är oroliga då det inte fungerar bra hemma sedan en tid. Framkommer dock information att patienten kört fel i en rondell och haft svårt att hitta hem. Patienten bor tillsammans med frisk livspartner. Kommer själv på mottagningen. Man har tidigare gjort en MMT som visade 24 poäng. Patienten klarade ej klocktestet.

Din uppgift att ta en strukturerad anamnes samt ange vad som är den troligaste demensdiagnosen baserat på den information du får fram. Planering av fortsatt utredning ingår ej i uppgiften.

Tilläggskommentarer (från undervisningen – Kan behöva dubbelkollas):

OBS! Ovan station var en anamnes av en anhörig, t.ex. dottern till den som ev. hade begynnande demens.

7 viktigaste anamnestiska frågorna när man träffas (ställs både till patient och vid anhöriganamnes):

1. Aktuellt: – Hur länge problem med minnet? Kom plötsligt? Smygande? Förlopp? (symtom >6 mån för Alzheimers diagnos. Vaskulär kan komma plötsligt, ex stroke) Andra symtom – agnosi, apraxi, motoriska svårigheter, personlighetsförändring? Vad kom först?

2. Hereditet demens

3. Läkemedel – ex benzo och antikolinerga

4. Andra sjukdomar – ex tidigare stroke, HIV, syfilis, borrelia. Hjärntumör. MS. Sköldkörteln. Depression? (pseudodemens) m.m.

5. Socialt – boende, familj, hjälp, alkohol, tobak, droger, yrke, körkort, vapen

6. Funktionsnivå – mat, tvätt, städ, kläder.

7. Uteslut skall-trauma

Demensutredning:

Anamnes – även fr anhöriga,
Neurostatus – fokus på parkinsonsymtom som rigiditet, tremor, bred gång. Fokalneurologi.
Övrigt status: AT, hjärta, lungor, buk, BT, psykiskt status
Bilddiagnostik – ffa DT, ev SPECT – kan även göra MR/PET.
MMT och klocktest
Prover: Blodstatus, Vätskestatus (Ca, alb, krea, Na, K), Glukos, B12, folat, homocystein, TSH, T4, SR/CRP, Leverprover
LP – ej rutin. Virusserologi vid klinisk misstanke

Här finns mall för anhörig-intervju: https://www.demenscentrum.se/globalassets/arbeta_med_demens_pdf/skalor_instrument/anhorigintervjun.pdf

Status – Lgll-palpation (vt13-vt17)

”På den här stationen finns en patient/försöksperson samt en bedömare.

Du befinner dig på en vårdcentral, där en patient söker pga feber och nattsvettningar. I sådana fall ska bl.a. ytliga lymfkörtlar undersökas.

Din uppgift på den här stationen är att ta ett status ytliga lymfkörtlar ovanför navelhöjd (ej ljumskar). Du skall genomföra undersökningen enligt statusmallen på T6 och sedan informera patienten/försökspersonen om dina fynd.”

Intressanta filmer på Moodle för detta område:

– Sök i Umuplay på ”Lymfkörtel” och se Lymfkörtel undersökning (ja, särskrivet) under T7 Onkologi.

Status – Buk (ht13-vt17)

”På denna station vill vi att du utför ett fullständigt bukstatus på patient som insjuknat med akut ont i magen.”

Intressanta filmer på Moodle för detta område:

– Sök i Umuplay på ”Bukundersökning” och se filmen med samma namn under T7 Kirurgi.

Endokrinologi

Palpation – Thyroidea (vt12-vt14)

Exempel på dörr-information saknas.

Status – Graves sjukdom (vt15-vt17)

”Julia, 28, tidigare frisk söker på vårdcentralen för tilltagande besvär med trötthet, hjärtklappning, svettningar, skakningar och humörsvängningar sedan 1-2 månader. Hon har också gått ner i vikt 3 kg på 6 veckor utan att anstränga sig.

Provtagning inför besöket visar bl.a.: TSH <0,005 mIU/L (0,27-4,2) fT4 45 pmol/L (12-22) TRAK 4,4 IU/L (<1,0)

Din uppgift är: – Gör ett status för att eftersöka de viktigaste fynden vid Graves sjukdom. – Beskriv dina fynd för examinator efter avslutat status. – Du behöver inte ta upp någon anamnes.”

Bildtolkning (vt12)

Svar: TSH, T4, (T3) och TRAK. Graves sjukdom – med endokrin oftalmopati/exoftalmus.

Information – Diabetesdiagnos (vt13-vt16)

”På denna station möter du en 61-årig patient med välreglerad hypertoni som kommer till dig på hälsocentralen efter att ha fått besked om att han/hon har diabetes. Prover tagna senaste två veckorna har visat faste-P glukos 7,6 respektive 7,2 mmol/l.

Uppgiften är att informera patienten om vad diabetes innebär samt besvara de frågor som kan komma upp. Klinisk undersökning ingår ej i uppgiften.

Ur journal: (finns även tillgängligt på stationen) Yrke: Gymnasielärare Socialt: Gift två vuxna barn Hereditet: Modern hade typ 2 diabetes. Tobak: Ej rökt Alkohol: Dricker ca 3-4 glas vin per månad. BMI: 31 Motion: Motionerar regelbundet, promenerar ca 30 min 3 ggr/vecka Tid: Tid frisk förutom tabl behandlad hypertoni. Aldrig sjukhusvårdad. Inga kända hjärtbesvär. Normalt lipidstatus vid senaste provtagning. Med: T Enalapril 20 mg x1″

Information – svikt på kostbeh. (ht13-vt17)

”På din vårdcentral kommer en 50-årig man på återbesök, han är chef på ett mindre tryckeri, gift, tidigare frisk.

Vid hälsokontroll sex månader tidigare diagnos typ 2 diabetes, hade inga subjektiva symtom. Fick då råd om kost och motion av läkare & dietist, men HbA1c är fortfarande otillfredsställande. Provsvar finns inne på rummet.

Uppgift: Ta anamnes och informera om behandlingseffekten av kost och motion och att man nu bör lägga till Metformin till måltider (börja med 500 mg till middagen och öka till 500 mg till frukost och middag efter 2 veckor om det går bra). Informera patienten om verkningsmekanism, biverkningar och risker med behandlingen samt ev. dostitrering.”

Info – svikt metformin/insulinstart (ht14-ht16)

Exempel på dörr-information saknas.

Tilläggskommentarer (kan behöva dubbelkollas):

Symtom hypoglykemi = Svettningar, darrningar och hjärtklappning, blekhet, hunger, oro och ängslan, sänkt uppmärksamhet, sluddrigt tal, svaghet, förvirring, minnesstörningar, irritabilitet, oro och aggression.
Hantering = Ta ett glas mjölk/juice och en smörgås.
Utanför hemmet bör sockerbitar eller druvsocker medföras

Initial insulinbehandling: Börja med 0,1-0,2E/kg av NPH (t.ex. 80 kg patient – 16E),
be pat sen kolla fp-glukos innan frukost varje dag och var tredje dag (dvs 1-2 ggr/vecka) titrera dosen efter hur man legat. (om <5 i fp-glukos –> sänk 2E, mellan 5-7 = kör på i samma dos, > 7 –> höj 2, > 9 –> höj 4. Målet är alltså 5-7)
Utöver innan frukost ska man även ta blodsocker innan lunch, middag och till kvällen
Bör också säga att insulindos bör ökas med 25 % per grad feber (insulinkänsligheten minskar vid infektioner/feber, stress, inflammation, inaktivitet) och att man får äta bra inför stora kraftansträngningar (Insulinkänsligheten ökar vid: Kraftigare fysisk aktivitet, mindre matintag, värme, alkohol)

Info – diabetes typ1 diagnos (vt17)

Exempel på dörr-information saknas för denna station T6 vt17, men finns däremot för T8 vt 17:

”En 25 årig, tidigare frisk student, söker akutmottagningen på grund av illamående och kräkningar. Triagesjuksköterskan har tagit: Blodtryck 100/70 puls 90 temp 37,2°C Saturation 98% Kapillärt B-Glukos 22 mmol/L

Urinsticka: Glukos 56 mmol/L (3+), Ketoner 15 mmol/L (3+), Leukocyter Neg, Nitrit Neg, Protein Neg, Erytrocyter Neg.

Din uppgift är att informera patienten om: 1. Diagnos 2. Handläggning det närmsta dygnet (Du behöver inte komplettera anamnes på denna station)”

Intressanta filmer på Moodle för detta område:

– Sök i Umuplay på ”Diabetes” och se Typ 1 diabetes mellitus del 1, Typ 1 diabetes mellitus del 2 under T6 Endokrinologi

– Sök i Umuplay på ”Mellitus del 3” för att hitta åt den tredje filmen, då den inte dyker upp då man söker ”Diabetes”.

Status – diabetesfot (vt14-ht14)

Exempel på dörr-information saknas.

Intressanta filmer på Moodle för detta område:

– Sök i Umuplay på ”Diabetesfot” och se filmen Undersökning av diabetesfot under T6 Allmänmedicin

Tilläggskommentarer (Från undervisningen. OBS! Kan behöva dubbelkollas)

Inspektion – färg (fin, rodnad, blå-cyanotisk?), temp (varm/kall), svett (torr/fuktig), behåring på tår (avsaknad?), sår/svamp mellan tår? Tryck på metatarsale 1/5 med calvus? Sänkt främre fotvalv? Sprickbildningar i häl?

Palpation av pulsar – på båda fötter samtidigt för att jämföra

Sensibiliteten: – Med ett monofilament – visa först hur det känns på patientens hand – Testa 3 punkter: Stortåns ändfalang på undersidan samt metatarsal-huvudet på 1a och 5e – Be patient säga ”nu” varje gång man ”trycker” till – Undvik att trycka på förhårdnader

– Med en stämgaffel – börja med att visa på patientens tumbas – känner du? Be patient säga till när det slutar vibrera. Använd egen referens i fingrarna av hur mkt det vibrerade när pat sa till på hand vs fötterna (metatarsalhuvud 1 = stortåbas)

Gastroenterologi

Anamnes – Gastroenterologi (ht12-vt14)

Exempel på dörr-information saknas.

Exempelvis: Söker för ”magbesvär”.

Anamnes – Diarré (ht15)

”Din uppgift är att ta en adekvat anamnes på en patient, 25 år gammal som söker för diarréer.

Klinisk undersökning (status), planering av eventuell utredning eller behandling ingår inte i uppgiften.”

Förslag på ordningsföljd på frågor denna station:

Öppen fråga
Frågor om diarrén – debut, hur länge de sitter i, hur ofta, konsistens, förekomst av blod eller slem i avföringen, förändring jämfört med tidigare, nattlig avföring, inkontinens, urgency, tenesmer, buksmärta, relation till födointag
Frågor om B-symtom: Feber, viktnedgång, aptit, natt-svett
Infektions- och reseanamnes, nån i omgivningen
Tidigare sjukdomar, läkemedel, ärftlighet IBD